La Microchirurgia  by Andrea Ortensi

La provenienza da una Scuola Chirurgica di grandi Maestri ci ha consentito di essere testimoni diretti degli eccellenti risultati derivati dall'affinamento delle capacita' tecniche, dovuto anche all'esperienza chirurgica maturata su ampie casistiche.

Questa esperienza, unitamente a quella che da molti anni caratterizza il Prof. Andrea Ortensi in numerosi settori della microchirurgia generale e ricostruttiva, ci ha spinto a compiere alcune riflessioni sulla necessita' e sui vantaggi legati all'applicazione della tecnica MK alla chirurgia della tiroide.
Questa branca specialistica, forse piu' d'ogni altra, richiede un rispetto meticoloso di nobili strutture, quali nervi laringei e paratiroidi, la cui lesione puo' comportare gravi ripercussioni sulla qualita' di vita dei pazienti.
E' ormai opinione condivisa dalla maggior parte degli Autori che l'intervento di tiroidectomia totale rappresenti il trattamento di scelta sia delle affezioni benigne sia di quelle maligne(7), nonostante permangano ancora alcune discordanze non solo sull'estensione dell'exeresi ghiandolare (dissensi che in realta' sono in netto declino, specie in Occidente), ma anche sull'indicazione e sull'estensione della linfectomia.

Nel presente lavoro abbiamo rivolto particolare attenzione all'incidenza delle complicanze riguardanti le lesioni dei nervi laringei inferiori e delle paratiroidi.
Per quanto riguarda le prime, che rappresentano una grave complicanza della chirurgia della tiroide, l'incidenza nelle casistiche piu' recenti varia dallo 0,2 al 5,77% per le transitorie, e dallo 0,1 al 3,85% per le lesioni definitive(8-9-10).
Sono convenzionalmente considerate definitive quelle paralisi che non regrediscono, neanche parzialmente, a 6 mesi dall'intervento.
Nella nostra esperienza abbiamo avuto un caso di paralisi monolaterale temporanea (0,6%) e nessun caso di paralisi monolaterale definitiva della corda vocale, escludendo la paziente in cui il nervo e' stato sacrificato perche' infiltrato dal tumore ed in cui preesisteva una paralisi della corda vocale.
Non abbiamo riportato nessun caso di paralisi bilaterale.

L'incidenza dell'ipoparatiroidismo costituisce, invece, la complicanza piu' frequente dopo tiroidectomia, specie se associata a linfectomia centrale, e varia dal 6 al 36,5% per il transitorio, e dallo 0 al 5,3% per il definitivo.
L'ipoparatiroidismo e' considerato definitivo se il paziente necessita ancora di trattamento farmacologico dopo 6 mesi dall'intervento.

Nella nostra esperienza 38 pazienti (24,7%) hanno presentato segni e sintomi di ipocalcemia risoltisi nell'arco di due settimane, ed in nessun caso abbiamo riportato un ipoparatiroidismo definitivo.
La tecnica chirurgica di base della tiroidectomia totale, adottata nella nostra U.O.C di Microchirurgia Generale, si basa sull'esperienza compiuta agli inizi del novecento da F. Lahey, il quale sottolineava sin da allora l'importanza della ricerca e della preparazione dei nervi ricorrenti ai fini della loro salvaguardia.
Abbiamo pero' ritenuto vantaggioso affiancare alla tecnica chirurgica ed ai ferri tradizionale, i principi della microchirurgia, la visione magnificata ed uno strumentario microchirurgico durante tutto l'intervento.
L'obbiettivo prefisso era quello di ottenere un'exeresi d'organo radicale, il rispetto assoluto delle strutture nervose e la salvaguardia delle paratiroidi con la loro vascolarizzazione.

Eseguiamo tutte le manovre emostatiche con una pinza per coagulazione bipolare, specie dopo l'apertura dell'aponeurosi cervicale sulla linea mediana, in modo da ridurre i rischi legati all'uso dell'elettrobisturi tradizionale; in prossimita' dei ricorrenti, invece, l'emostasi viene condotta mediante legature microchirurgiche con fili 6/0 di materiale riassorbile in modo da evitare traumatismi elettrici anche lievi del nervo.
Per garantire l'integrita' del ramo motore del nervo laringeo superiore, che viene sempre identificato e risparmiato, poniamo particolare attenzione durante la preparazione del polo lobare superiore, legando come di consueto prima il ramo anteriore di divisione dell'arteria e poi i rami posteriori arteriosi e venosi, ed evitando di lasciare parenchima tiroideo in corrispondenza delle legature.

Pur riconoscendo che non sia indispensabile nell'individuazione del nervo laringeo inferiore, a nostro avviso la microchirurgia e' di grande supporto durante la preparazione di tale struttura in tutto il decorso cervicale.
Soltanto la corretta e precisa esecuzione della manovra potra' garantire l'integrita' del nervo e, al tempo stesso. L'asportazione realmente radicale del parenchima tiroideo, specie in presenza di linfoadenopatie metastatiche che possono renderne difficoltosa la preparazione. Particolare attenzione deve essere posta durante la preparazione del ricorrente in prossimita' del tronco dell'arteria tiroidea inferiore, evitando di devascolarizzare le paratiroidi e sezionando tra sottili legature microchirurgiche le diramazioni arteriose superficiali in prossimita' del loro ingresso nella ghiandola. In questa fase e' fondamentale rispettare l'integrita' anatomica e la vascolarizzazione delle paratiroidi superiori che generalmente sono adese al parenchima tiroideo. Queste, con delicate manovre microchirurgiche, vengono distaccate dalla capsula tiroidea avendo cura di non lesionare le diramazioni vascolari che le irrorano. La preparazione del nervo deve essere eseguita lungo tutto il decorso cervicale, avendo cura di visualizzare e rispettare le paratiroidi inferiori, contenute nello spessore della fascia peritiroidea, ed escludendo in tale sede la presenza di residui parenchimali tireo-timici specie nei carcinomi tiroidei.

In accordo con la maggior parte degli Autori, sosteniamo che il nervo e' particolarmente a rischio di lesione all'altezza del laringe, laddove la parte residua di lamina profonda peritiroidea, tesa tra il margine mediale del ricorrente e la capsula propria della tiroide, e' di appena 2-3 mm. A questo livello la microchirurgia e' fondamentale nell'individuare le sottili diramazioni dell'arteria tiroidea inferiore, soprattutto in prossimita' dell'ingresso del ricorrente sotto il cricofaringeo. Occorre molta prudenza nel legare e sezionare tali strutture, in particolare il ramo arterioso retroneurale, in modo da evitare sanguinamenti la cui emostasi comporterebbe un elevato rischio per l'integrita' del nervo. A questo scopo si sono dimostrate molto utili le legature microchirurgiche che garantiscono un'adeguata emostasi evitando l'utilizzo del coagulatore bipolare.

 Una condizione particolare e' quella che si verifica nel caso di reinterventi in cui siano presenti monconi parenchimali residui ad asportazioni sub-totali. Dei 23 casi giunti alla nostra osservazione, tutti provenienti da altri centri chirurgici, 16 presentavano una patologia benigna e 7 una neoplasia maligna. e' interessante notare che tutti questi pazienti presentavano una normale motilita' delle corde vocali sia prima sia dopo l'intervento alla tiroide. I casi in cui e' stata eseguita una tiroidectomia di totalizzazione hanno rappresentato un'ulteriore indicazione a vantaggio della tecnica microchirurgica, in quanto ricorrenti e paratiroidi sono ad elevato rischio di lesione perche' spesso inglobati in tessuto sclero-cicatriziale che ne rende difficile l'identificazione. Anche l'asportazione di eventuali residui polari superiori puo' essere molto rischiosa specie se il moncone e' molto voluminoso e ricopre la giunzione laringo-tracheale, in corrispondenza dell'ingresso del ricorrente nel laringe. Riteniamo fondamentale che tali pazienti vengano tutti sottoposti a laringoscopia indiretta preoperatoria al fine di diagnosticare eventuali paralisi cordali preesistenti. In accordo con alcuni autori siamo convinti che l'indicazione a tale esame debba essere allargata a tutti i pazienti candidati a chirurgia della tiroide per ottenere informazioni essenziali sulle corde vocali, per una corretta pianificazione dell'intervento e per un'adeguata determinazione dei rischi medico-legali nell'ambito del consenso informato. Sosteniamo, infatti, che la sola valutazione della qualita' della voce sia insufficiente per definire la funzionalita' delle corde vocali poiche' spesso abbiamo riscontrato una paralisi cordale monolaterale preoperatoria in assenza di alterazioni fonatorie.

 Nella linfectomia centrale i due ricorrenti sono particolarmente a rischio in quanto si trovano in stretto rapporto con numerosi linfonodi, spesso metastatici, che devono essere accuratamente separati dai nervi stessi per essere poi asportati.

La tecnica MK ed un adeguato ingrandimento ci permettono di preparare con sicurezza i nervi in tutto il loro decorso nel mediastino anterior-superiore, consentendo una buona exeresi linfonodale in tale comparto, necessaria ai fini diagnostici e terapeutici nei tumori tiroidei differenziati. La prima segnalazione in letteratura sull'utilizzo dei mezzi ottici d'ingrandimento in chirurgia tiroidea risale al 1975; in tale lavoro gli autori riferirono una riduzione dell'incidenza di ipoparatiroidismo post-operatorio con l'ausilio di tale tecnica. Piu' di recente e' stato riportato che l'utilizzo del microscopio operatore in chirurgia della tiroide non solo riduce l'incidenza delle complicanze (senza influire tra l'altro sui tempi operatori), ma permette anche il collegamento con una telecamera ai fini didattici.

 In base alla nostra esperienza nel campo della microchirurgia generale, riteniamo spropositato l'utilizzo routinario del microscopio operatore in una operazione alla tiroide. Concordando con altri Autori, riteniamo che le loupes con un ingrandimento di 3,5X siano adeguate e sufficienti per gestire tutte le fasi dell'intervento. Qualora si renda necessario un maggior ingrandimento, come nel caso di una ricostruzione del nervo ricorrente a seguito di lesione iatrogena, impieghiamo il Varioscopio che e' dotato di maggiore versatilita', permette una magnificazione fino a 9X e consente anche l'acquisizione d'immagini attraverso la sua videocamera integrata.

Alcuni Autori sostengono che la tecnica MK sia di grande utilita' nel prevenire le lesioni ricorrenziali soprattutto nei reinterventi, nel cancro e nel gozzo retrosternale. Nonostante gli indubbi vantaggi offerti dalla tecnica MK, e' sorprendente notare che in letteratura non sono disponibili altri lavori, oltre a quelli citati, che sostengano il ruolo della microchirurgia nella chirurgia della tiroide come ausilio all'intervento tradizionale. Sicuramente tra i fattori che ne limitano la diffusione vi e' la difficolta' intrinseca della tecnica, che la rende inapplicabile routinariamente, se non dopo un adeguato periodo di training formativo.  

Da un'accurata e critica analisi della nostra esperienza possiamo concludere che la tiroidectomia totale microchirurgica e' una procedura sicura ed efficace, e che, in mani esperte, riduce significativamente le complicanze post-operatorie senza influire sui tempi operatori. I risultati ottenuti in 3 anni di applicazione routinaria della tecnica MK in chirurgia della tiroide sono molto soddisfacenti e ci spingono a ritenere piu' che giustificato il ricorso a questa procedura, se non altro perche' i mezzi ottici d'ingrandimento aumentano la capacita' visiva del chirurgo.