La Microchirurgia  by Andrea Ortensi

  GLI INIZI

Mi sono accostato a questa tecnica con grande rispetto ma apprezzandola subito.

La prima volta che ho guardato attraverso la lente del microscopio operatore, l'effetto fu quello di guardare un mondo lontano, diverso, ed al tempo stesso affascinante. Mi allenavo di giorno e di notte , per lunghe sedute di addestramento manuale puro.Avevo creato dei piccoli modelli artificiali non animali, come i petali dei fiori, legacci di rafia, utilizzando un microscopio operatore sperimentale.In un tempo di circa due anni avevo perfezionato la mia capacità di microchirurgo con un allenamento di circa trenta ore alla settimana; potevo confezionare una anastomosi microchirurgica su di un vaso del diametro di 0.6 mm , in circa 12 minuti.

Nel 1989 realizzammo il primo caso di Reimpianto di pene in Italia, cui seguirono nel tempo, il reimpianto di alcuni arti, mani, dita;questo consentì al nostro gruppo di divenire ben conosciuto dapprima nell'ambito romano, poi in Italia, e nel tempo dei dieci anni successivi('80-'90), anche in Europa.Avevo così compreso a fondo che la nicchia scelta era quella giusta.

Da quegli anni in poi il nostro personale impegno era l'approfondimento dei settori clinici, l'individuazione delle problematiche, ove fosse possibile applicare la tecnica che avevamo acquisito e della quale iniziavamo a comprendere le potenzialità. Naturalmente esistevano ed esistono tuttora ambiti clinici nei quali la tecnica appare indispensabile, ed altri nei quali per contro si doveva comprenderne l'uso e sperimentarlo.Così, come detto, le nostre prime e logiche esperienze si realizzarono nella microchirurgia ricostruttiva post-traumatica.Là le arterie del diametro di un millimetro o di meno, le strutture nervose con la loro indispensabile ricostruzione meticolosa, erano ideali per i nostri risultati.

Una Unità Operativa Complessa di Microchirurgia Ricostruttiva.

Nasce così l’idea di una Unità Operativa Complessa di Microchirurgia generale ove la logistica ambientale,scientifica e strumentale possa essere comune per alcuni Settori Clinici. Istituita in accreditamento con il sistema sanitario Nazionale , ha sede a Roma,collegata come un Centro Satellite con le Attività della Università di ROMA “Sapienza”.

Oltre al team manageriale,l’equipe è composta da Collaboratori esperti di microchirurgia ricostruttiva,con capacità in Chirurgia Generale,Ortopedica,Urologia e ricostruttiva. La presenza di numerosi Specializzandi a provenienza da differenti Specialità,assicura la realizzazione di collaborazioni interdisciplinari complete.

I SETTORI CLINICI

1. MICROCHIRURGIA MININVASIVA DELLA TIROIDE e DELLE PARATIROIDI. 

L'intervento chirurgico alla tiroide puo' avvalersi oggi di novita' tecniche interessanti come la chirurgia mininvasiva e la microchirurgia

La prima si impiega principalmente per neoplasie di dimensioni piu' limitate e malattie circoscritte e copre circa il 18/20 per cento delle patologie benigne e maligne della ghiandola. 
La seconda, che affianca la tecnica standard e puo' essere impiegata nel restante 80 per cento delle patologie, consente una maggiore radicalita' dell'intervento: e' una tecnica molto utile per prevenire le complicanze di una tradizionale operazione alla tiroide soprattutto negli interventi per recidiva, nelle tiroiditi, nel cancro e nelle linfectomie del collo.

L'impiego della microchirurgia e' poi particolarmente utile nelle operazioni di ricostruzione del nervo laringeo che ha un diametro di circa 0,4/0,6 mm. 
Sebbene sia possibile per un chirurgo esperto anche operare ad occhio nudo, è innegabile in questi casi il contributo importante che può fornire la tecnologia grazie all'ingrandimento ottico: gli occhiali ingranditori consentono un aumento della visione di 4,5 volte, utilizzandoli insieme alla Day Lite, una luce fredda che illumina bene il campo operatorio e che essendo posizionata sulla fronte del chirurgo rende ben visibile la parte della tiroide interessata anche nelle cavita' piu' profonde.

La microchirurgia permette quindi di ampliare le possibilita' di intervento anche su strutture al di sotto dei 2 mm ed e' applicabile in ogni tipo di operazione. 
Inoltre lo strumentario microchirurgico e' piu' sofisticato e meno traumatico rispetto alla strumentazione tradizionale.

 

I vantaggi di un intervento microchirurgico

l ricorso alla microchirurgia e l'uso dei mezzi ottici d'ingrandimento come supporto tecnologico innovativo, possono rappresentare un valido ausilio durante l'intervento e migliorare la qualità della vita del paziente dopo l'operazione.

I benefici maggiori sono negli interventi per recidiva, nelle tiroiditi, nel cancro e nelle linfectomie.

Oltre a rappresentare un valido ausilio nel prevenire le complicanze della chirurgia alla tiroide, un ulteriore vantaggio offerto dalla microchirurgia e' rappresentato dalla possibilita' di riparare, non solo successivamente ma anche durante lo stesso intervento , un'eventuale lesione del nervo laringeo procurata attraverso l'operazione per errore chirurgico o obbligata dalla gravita' della malattia.

L'applicazione della tecnica microchirurgica agevola anche la completezza dell'exeresi parenchimale. .

L'applicazione della tecnica microchirurgica inoltre agevola la asportazione completa e radicale della malattia.
In caso di patologia benigna la radicalita' evita il rischio di recidiva e facilita il compito dell'endocrinologo nel calibrare il fabbisogno dell'organismo alla terapia medica successiva, ed in caso di cancro avvantaggia l'eventuale trattamento radiometabolico dopo l'operazione, evitando rischiosi ulteriori interventi.
Per ottenere tale obiettivo e' necessario pero',adottare una tecnica rigorosa basata sulla preparazione dei nervi laringei lungo tutto il loro decorso cervicale, salvaguardando sempre le paratiroidi con la loro nutrizione vascolare.

Da un'accurata e critica analisi di questa esperienza, che si va sempre piu' affermando,si puo' concludere che la tiroidectomia totale microchirurgica e' una procedura sicura ed efficace, e che, in mani esperte, riduce significativamente le complicanze post-operatorie senza influire sui tempi operatori.
I risultati ottenuti in circa 10 anni di applicazione routinaria di questa tecnica  in chirurgia tiroidea sono sempre piu' soddisfacenti e  spingono a ritenere piu' che giustificato il ricorso a questa procedura, perche' i mezzi ottici d'ingrandimento aumentano, ovviamente, la capacita' visiva del chirurgo.

La riduzione dell'incidenza dei danni intraoperatori ed il miglioramento della qualita' di vita dei pazienti, devono rappresentare i criteri di fattibilita' ed utilita' di una determinata tecnica chirurgica, specie negli interventi eseguiti per patologia benigna. La microchirurgia sicuramente incide in maniera determinante nel raggiungimento di tali scopi.

La provenienza del gruppo diretto dal Prof.Andrea Ortensi,da una Scuola Chirurgica di grandi Maestri nel settore della chirurgia Tiroidea,il Dipartimento di Scienze Chirurgiche della "Sapienza" di Roma, ha permesso di essere testimoni diretti degli eccellenti risultati derivati dall'affinamento delle capacita' tecniche, dovuto anche all'esperienza chirurgica maturata su ampie casistiche.

Quando intervenire chirurgicamente

Le patologie dove è indicata una operazione chirurgica sono il carcinoma differenziato della tiroide, il gozzo retrosternale, il gozzo multinodulare e il cancro midollare della tiroide.

“Diagnostic, Therapeutic and Healthcare Management Protocols in Thyroid Surgery: 3nd Consensus Conference of the Italian Association of Endocrine Surgery Units (U.E.C. CLUB) Scanno (AQ) – Italy il 2012-09-12.”

Durante questa CONSENSUS CONFERENCE la Classificazione attuale delle Tecniche Chirurgiche è stata così identificata :

1. TIROIDECTOMIE TOTALI O SUBTOTALI TRADIZIONALI
2. TECNICHE MINIINVASIVE:
   • Endoscopica
     1. Pura
     2. Videoassistita o MIVAT (2,5 ingrandimenti) incisione cutanea circa 2cm
   • MIT Minimal incision Thyroidectomy (2,5 a 4,5-6 ingrandimenti)incisione cutanea circa 3cm

Da circa 10 anni ,presso l’UOC di Microchirurgia Roma, abbiamo iniziato ad utilizzare quella tecnica che attualmente viene dettaMIT- MINIMAL INCISION THYROIDECTY (Da 2,5 a 4,5-6 ingrandimenti,dalla 3° Consensus Conference UEC CLUB, Scanno,ITALIA,Settembre, 2012)

ARTICOLO su “ Il Giornale della Previdenza “,Anno XVII-N° 3-2012 
L’Intervista :Microchirurgia in chirurgia della Tiroide

Curriculum
Andrea Ortensi dal 1990 è stato Docente di “Microchirurgia” presso la I° Scuola di Chirurgia Vascolare della “Sapienza” a Roma. Sempre presso la stessa Università dal 1997 ha insegnato Endocrinochirurgia, Chirurgia d’Urgenza e Microchirurgia presso il corso di Laurea in Medicina e Chirurgia (III° Canale). Past Presidente della Società Italiana di Microchirurgia, e dal 2002 Founder e General Coordinator della European Microsurgical Research Association (EMRA). Direttore dell’Unità Operativa Complessa di Microchirurgia Generale, è dal 2005 Coordinatore del gruppo di studio Microchirurgia della SIA, Società Italiana di Andrologia

Titolo
Microchirurgia in chirurgia della tiroide

Per avere maggiori informazioni sull'intervento, consultare il sito specializzato nella Tiroidectomia

2. Le lesioni Nervose, Le Sindromi compartimentali degli Arti, le causalgie.

Nella storia di ogni centro di microchirurgia esistono esempi tipici di tali risultati. Ricordiamo il caso di una giovane donna che lavava una finestra in casa; la rottura accidentale del vetro causava la sezione netta dei tre nervi principali del braccio. Senza gli impulsi elettrici trasmessi da questi ultimi, tutti i muscoli dell'arto erano paralizzati ed i vari segmenti immobili ed insensibili. Infatti ogni singolo nervo è suddiviso in vari fascicoli più piccoli, alcuni responsabili del movimento muscolare, altri delle sensibilità cutanee.

Ebbene, il merito della microchirurgia è stata la possibilità di ricollegare i monconi di questi singoli elementi l'uno con l'altro con estrema precisione (il loro diametro è di circa un millimetro) consentendo la ripresa del movimento, il ritorno della sensibilità, in sintesi il recupero finale della funzione del braccio della ragazza.

Altra situazione importante è la possibilità di ricostruzione, dopo la lesione, del nervo facciale responsabile dei movimenti del viso. La sua interruzione ha conseguenze drammatiche sulla mimica del volto impedendo anche l'apertura e chiusura della bocca ed il conseguente normale uso della parola.

Anche le lesioni più gravi, quelle che interessano gli arti alla loro radice, alla spalla ed all'ascella, ad esempio nei gravi traumi della strada, sono responsabili dell'interruzione delle strutture nervose a livello addirittura del loro punto di origine, il plesso brachiale.

Quest'ultimo funziona come una piccola e complessa centralina elettrica, della quale i vari nervi si dipartono per raggiungere le loro destinazioni, nel nostro caso, i muscoli del movimento del braccio.

Lo schema di ricostruzione qui è davvero complesso. Eppure è possibile, avvalendosi di ingrandimenti anche molto elevati, creare nuovamente tutti i collegamenti interrotti. A distanza di 10-12 mesi l'arto riprende ad agire.

3.     I Danni Iatrogeni (o Errori in chirurgia)sui Nervi Periferici e la microchirurgia ricostruttiva.

In una revisione della Letteratura internazionale le Lesioni Iatrogene dei Nervi periferici rappresentano particolare, tra le varie Strutture Nervose sono interessati per dallo 0.1al 5.7% il Nervo Laringeo Inferiore, il Nervo Grande sciatico ed i suoi due rami terminali SPI e SPE, nel 32% , i Nervi Ileo inguinale e genitofemorale per il 10 %, il Nervo Femorale nel 10%, il Radiale 12, 5 %, altri distretti nervosi per circa il 30% dei casi.

((Kretschmer T.et al.Evaluation of Iatrogenic Lesions in   722 surgically treated cases of peripheral nerves trauma. Journalof Neurosurgery 2001; 94:905-912

Schlicckewei W.et al.Epidemology of peripheral nerve injuries.    

 Aktuelle TRaumatologie  1997; 27:230236 ))

-Il nervo femorale. Nel 2003, abbiamo realizzato personalmente una ricostruzione con innesto nervoso di nervo surale di circa 12 centimetri , in un uomo di 26 anni , gondoliere a Venezia, per una perdita di circa 10 centimetri del nervo femorale destro.Tale lesione era stata provocata da un intervento chirurgico con asportazione di una massa retroperitoneale che era apparsa intraoperatoriamente a comportamento di malignità.Nella  radicalità dell'intervento era stato asportato anche il tratto di nervo Femorale.L'esame istologico aveva poi rivelato che si trattava di uno schwannoma benigno;residuava però dall'intervento una paralisi di tutti i muscoli della faccia anteriore della loggia anteriore della coscia destra, con impossibilità ad una buona deambulazione, ed allo svolgimento della normale attività lavorativa di gondoliere.Oggi a distanza di circa 5 anni il paziente è tornato ad una vita normale, e presenta una funzionalità completa e soddisfacente dell'arto.L'eccezionalità dell'evento è rappresentata dalla lunghezza dell'innesto e dalla totale ripresa della funzione.

-Il nervo Grande sciatico:la lesione iatrogena in corso di protesi d'anca, nella frattura del bacino.La causalgia

Abbiamo eseguito in due anni, 5 interventi di esplorazione microchirurgica del Nervo grande Sciatico lungo il suo decorso fino alla sua origine dal bacino, in particolare nelle lesioni in corso di intervento per protesi d'anca. La via di accesso seguita è stata da noi programmata, senza la sezione o disinserzione delle fibre dei muscoli glutei, ma con una loro progressiva divaricazione, così da consentire una ripresa funzionale ottimale, post-operatoria.In tutti i casi , anche se presente una paralisi motoria stabile, l'intervento era stato richiesto e programmato   per la grave ed intrattabile Causalgia sempre presente.In 4 dei 5 casi trattati con una neurolisi , la sintomatologia sensitiva dolorosa è stata totalmente risolta, mentre non vi è stato alcun miglioramento della paralisi motoria.

-IL Nervo Ileo inguinale, Nervo Genitofemorale(branca Genitale) e l'inguinoscrotalgia in corso di intervento per ernia inguinale.

La causalgia da lesione o compressione del nervo Ileoinguinale o del N.Genitofemorale in seguito ad intervento sulla regione inguinale , è di difficile trattamento medico anche con terapia del dolore.Abbiamo realizzato negli ultimi 3 anni, 6 interventi con neurolisi o ricostruzione.In tutti i casi la sintomatologia è stata risolta.

Eziopatogenesi.IL nervo ileoinguinale può essere danneggiato:

·        al bordo laterale del muscolo retto , 5 centimetri dalla linea mediana 10 centimetri sotto l'ombelico dove perfora la crus superiore dell'anello inguinale superficiale.

·        negli interventi per ernia inguinale

·        nella compressione da divaricatore(soprattutto nelle incisioni tipo Pfannestiel)

·        Intrappolamento si può manifestare anche dopo mesi od anni dall'intervento, quando la cicatrice progressivamente si retrae.

Nervo Genito femorale, Branca genitale, penetra nel muscolo psoas e si divide in ramo femorale e genitale.quest'ultimo entra nel canale inguinale, innerva muscolo cremastere e cute dello scroto.Passando sotto il legamento inguinale e sopra la sinfisi pubica, subito lateralmente al tubercolo pubico, è vulnerabile sul ramo del pube.

4.    Lembi liberi microvascolari e nuovi concetti, Piede diabetico

Continua a leggere... Il Piede Diabetico 

5. Lesione Iatrogena del dotto deferente in corso di intervento per ernia inguinale, e conseguente azoospermia, Infertilità..

Abbiamo assistito in questo ultimo periodo alla comparsa di lesioni del dotto deferente , nel suo punto di transito attraverso il canale inguinale, in corso di interventi per chirurgia dell'ernia inguinale.Nel corso di quest'ultimo anno 2008, tre pazienti  con azoospermia dopo interventi per ernia inguinale sono stati sottoposti ad intervento esplorativo, con  controllo intraoperatorio della pervietà del deferente, mediante un wash-out in  senso prossimo-distale.Alla dimostrazione di impervietà, si localizzava in due casi su tre una ostruzione da lesione iatrogena del dotto a livello del canale inguinale e si effettuava una ricostruzione con vaso-vasostomia termino-terminale in duplice strato sec.Silber, realizzata al microscopio operatore .

Nel terzo caso ove a sinistra in seguito ad intervento per varicocele ed ernia inguinale, era evidenziata una atrofia testicolare, ma una pervietà del dotto deferente sinistro, constatata a destra la ostruzione del deferente per intervento di ernia inguinale, una conservata produzione testicolare destra , il deferente destro (porzione prossimale a provenienza testicolare)veniva spostato sul deferente sinistro , porzione distale, verso al vescicola seminale sinistra, ed anastomizzato a livello inguinale, mediante una vaso-vasostomia incrociata, con tecnica sec.Silber, in duplice strato.

In tutti e tre i casi vi è una ripresa  della fertilità con presenza di spermi nel liquido seminale.

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       Le ultime patologie devono far rifletter in merito ai vantaggi della tecnica microchirugica, ma anche sulla importanza della preparazione tecnica e professionale dei giovani chirurghi, per il futuro più rigorosa, .Infatti con una tecnica più attenta, l'eventuale ausilio di un sistema ottico di ingrandimento, anche semplici loupes, si potrebbero evitare lesioni iatrogene di questa gravità, potendo riconoscere con sicurezza anche strutture delicate come un nervo ileoinguinale.

5 A         Una Sezione di Andrologia Chirurgica e Centro di Crioconservazione

Questo genere di patologie vengono trattate presso la Nostra UO soprattutto perché da tempo  in questo ambito, abbiamo creato una sezione ormai del tutto autonoma per la gestione della Infertilità maschile.In effetti la tecnica Microchirurgica consente la ricostruzione di Vie seminali ostruite, la aspirazione di spermatozoi dall'epididimo ed altri interventi per infertilità.Abbinato alla sezione di Andrologia  Chirurgica, abbiamo organizzato un centro per Crioconservazione, completando così l'organizzazione di un centro di Infertilità.

6.   Chirurgia tiroidea , possibilità di ausilio ottico di ingrandimento, Reinnervazione dopo lesione del nervo Laringeo inferiore.

Dagli anni 80 ad oggi tredici casi di restaurazione della funzione del nervo laringeo inferiore,in dieci di questi con reinnervazione mediante l'anastomosi tra l'ansa del nervo ipoglosso ed il moncone distale del nervo laringeo inferiore, sono stati realizzati in pazienti con paralisi del nervo,in seguito a lesione iatrogena in corso di tiroidectomia totale.

Alla luce di questa personale esperienza pluriennale nel settore e per la nostra provenienza da una Scuola chirurgica di grandi maestri della chirurgia tiroidea, siamo stati testimoni diretti di eccellenti risultati derivati dall'affinamento delle capacità tecniche , dovuto anche all'esperienza chirurgica maturata su ampie casistiche.probabilmente nel futuro, sarà più difficile acquisire la stessa abilità in quanto vi saranno sempre più chirurghi che dovranno confrontarsi con casistiche sempre meno numerose;ci siamo posti, quindi, il quesito se la padronanza di una tecnica accurata come quella microchirurgica, caratterizzata da una mentalità più meticolosa e rigorosa, possa essere di ausilio in chirurgia tiroidea.145 casi di tiroidectomia tottale sono stati realizzati presso l'UO negli ultimi 4 anni.

7. Chirurgia Parotidea e Paratiroidea

Nel settore della  chirurgia della ghiandola Parotide e delle ghiandole Paratiroidee, le indicazioni all'uso di un mezzo ottico di ingrandimento sono divenute routinarie.La ricostruzione del Nervo facciale è una delle costanti nella moderna Microchirurgia ricostruttiva.

Il nostro gruppo si è dedicato da tempo a questa chirurgia   soprattutto parotidea, ove la tecnica oncologica ed il rispetto del Nervo facciale, devono essere rigorosamente  codificati nella costante ricerca e dissezione del Nervo come tronco principale e suoi rami di divisione, perentoriamente prima di qualsiasi manovra demolitiva radicale.

Pur riconoscendo che non sia indipensabile nella individuazione di un  nervo laringeo inferiore o di un Nervo Facciale o di un suo ramo Marginale, a nostro avviso, la microchirurgia è di grande supporto durante la preparazione delle strutture in tutto il  loro decorso cervicale o intraparotideo..

Nel sottolineare che il chirurgo maturo ed esperto ha la capacità di ottenere buoni risultati anche "ad occhio nudo", riteniamo che l'apprendimento della tecnica microchirurgica debba rappresentare uno dei fondamenti indispensabili nella formazione completa di un giovane chirurgo.

8. Training e ricerca

Questa tecnica però, come altre ad essa assimilabili per il grande coinvolgimento tecnologico, come la tecnica laparoscopica, la radiologia interventistica, ed altre, non consente un apprendimento facile e rapido.Numerose società scientifiche hanno oggi l'esigenza di una crescita professionale clinica  e nella ricerca.La mentalità  microchirurgica si presta bene ad un apprendimento graduale e preciso.

Il primo problema di un neofita è l'uso dell'imgrandimento ottico, fondamento di tutta la tecnica.

Il "veder bene", consente maggior precisione, maggior attenzione, maggior capacità di concentrazione, e conseguentemente più radicalità chirurgica, ma anche più rispetto per i tessuti sani, minor margine di errore.

Il Neofita , le difficoltà..    Abbiamo capito nel tempo, che , in alcuni neofiti  esiste una predisposizione , in altri no.Nostro dovere di docenti era ed è, quello di individuare gli elementi portati per questa tecnica ed aiutarli nella loro crescita scientifica e tecnica.Il superamento del problema del tremore, del senso di claustrofobia creato dal campo operatorio spesso di un diametro di un centimetro, la capacità di coordinamento delle due mani nel loro movimento spesso millimetrico, fanno parte delle delle difficoltà del training.

 

Il microscopio operatore ingrandisce fino a 40 volte un oggetto a distanza di circa 25-35 centimetri;il varioscopio, ingrandisce da 4 fino a 9 volte;le loupes producono da 2, 5 a 3, 5 ingrandimenti, ma ne esistono anche fino a 10 .

Si potrebbe pensare che l'apprendimento può partire dall'uso delle loupes ed arrivare poi al microscopio operatore;nulla è più errato di questo concetto.Solo chi è addestrato all'utilizzo del microscopio operatore , più difficile da utilizzare e da gestire, potrà poi utilizzare le più facili e duttili loupes, da minor ingrandimento.

I corsi.Negli anni dal 1980 in poi, abbiamo gestito circa 30 Corsi sia di Base che Superspecialistici.Circa 500 sono gli allievi italiani ed a provenienza estera, che in questo tempo sono transitati con noi attraverso questa esperienza;affascinante per gli allievi, ma anche per i docenti, se appassionati.

Alla luce di questa esperienza, oggi pensiamo che la acquisizione di questa metodica, deve far parte del bagaglio culturale di ogni specialista nei settori chirurgici moderni.

Probabilmente l'allievo non arriverà a confezionare, come un microchirurgo esperto, una anastomosi di 0.4 millimetri di diametro, ma l'esperienza acquisita lo porterà ad un più alto livello di autocontrollo, delicatezza nel rispetto delle strutture, attenzione all'emostasi, in una mentalità che qualche anno fa ho definito "la tecnica della perfezione".

E d'altronde nulla potrebbe essere più errato del pensare che  un chirurgo generale si può agevolmente trasformare in un provetto microchirurgo, mediante il semplice, raro utilizzo di un paio di loupes o ancor peggio con l'occasionale ausilio di un Microscopio operatore .

Oggi più che nel passato , per l'elevato numero di laureati in medicina nel nostro paese, vi è necessità di una superspecializzazione.Così è importante l'organizzazione dei Corsi Base, che devono servire a tutti gli specialisti nelle branche chirurgiche , ma anche dei Corsi superspecialistici dedicati alle tecniche nei settori specifici.